В __________________________________
(наименование органа местного самоуправления муниципального __________________________________
образования г. Казани)
от _________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
_____________________________________________________________________ собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
_____________________________________________________________________ либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
____________________________________
их интересы)
Место нахождения жилого помещения: ______________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
_______________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
_____________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________
Примечания:
1. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
2. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Заявление.
Прошу разрешить ________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _____________________________________,
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ - с «___»_________200__ г. по «___»_________200__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ - с ____ до ___________ в _________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования г. Казани либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от «___»___________ г. №__________:
п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись <*> | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ___________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник
_________________________________________________________________________________________________________ на _____________________________листах
или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
«___»_________200__ г. _________________ __________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«___»_________200__ г. _________________ _____________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«___»_________200__ г. _________________ _________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«___»_________200__ г. _________________ _________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___________________________________________________________________________
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме «___»_____________200__ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________
Выдана расписка в получении документов «___»_____________200__ г.
Расписку получил «___»_____________200__ г.
__________
(подпись заявителя)
__________
(должность,
___________________________ _______________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)