Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ____________________________________________________________________
(указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники
_______________________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из
________________________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представить их интересы)
______________________________________________________________________
Примечания:
1. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона, для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
2. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения
______________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
______________________________________________________________________
муниципальное образование, население, улица, дом, корпус, строение,
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
_______________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
_______________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с «__» ________ 200__г. по «__» ________ 200__г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______________ по _________ часов в ______ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от «___» ________ г. №______:
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформлено в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)______________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое
______________________________________________________ на________ листах;
жилое помещение с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на ____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на ____ листах (при необходимости);
6) иные документы:____________________________________
(доверенность, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
«____» _________ 200_ г. ____________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«____» _________ 200_ г. ____________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«____» _________ 200_ г. ____________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
«____» _________ 200_ г. ____________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
*При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на оснвоании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме «____» _________200 __ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________
Выдана расписка в получении
Документов «___»_________ 200_г. №_______
Расписку получил «___»____________ 200___г.
__________________________________
(подпись заявителя)
____________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)
В связи с обращением ___________________________________________________
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, наименование лица-заявителя)
о намерении провести переустройство и (или) перепланировку жилых помещений
(ненужное зачеркнуть)
по адресу: _________________________________, занимаемых (принадлежащих)
(ненужное зачеркнуть)
на основании: _________________________________________________________
(вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение)
по результатам рассмотрения представленных документов принято решение:
1. Дать согласие на ________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку, нужное указать)
жилых помещений в соответствии в представленным проектом (проектной документацией).
2. Установить:
срок производства ремонтно-строительных работ с «___» ___________ 200 ___г.
по «____» __________ 200__г.:
режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ______ часов в ______________ дни
*Срок и режим производства ремонтно-строительных работ определяются в соответствии с заявлением. В случае если орган, осуществляющий согласование, изменяет указанные в заявлении срок и режим производства ремонтно-строительных работ, в решении излагаются принятия такого решения
3. Обязать заявителя существить переустройство и (или) перепланировку жилого помещения в соответствии в проектом (проектной документацией) и с соблюдением требований________________________________________________________
4. Установить, что приемочная комиссия осуществляет приемку выполненных ремонтно-строительных работ и подписание акта о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в установленном порядке.
5. Приемочной комиссии после подписания акта о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения направить подписанный акт в орган местного самоуправления.
6. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на ______
_______________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения и (или) Ф.И.О. должностного лица органа, осуществляющего согласование)
______________________________________
подпись должностного лица органа, осуществляющего наемника)
Получил: «___»____ 200__г. _________________________
Подпись заявителя или уполномоченного лица заявителей)
Постановление направлено в адрес заявителя (ей) «___»_______200__ г.
направления копии постановления по почте)
____________________________________________________
(подпись должностного лица, направившего решение в адрес заявителя (ей)
